Каждый человек хоть раз в жизни сдавал анализы и потому знает: дело это малоприятное. Встать надо раньше обычного. Завтракать нельзя. Потом — сидеть в очереди, стыдливо пряча баночку с содержимым и переживая: попадут с первого раза в вену или опять всю руку иголками истыкают. Когда все закончилось, вздохнуть — уф, наконец-то, и бегом отсюда, и даже уже не так важно, какие там результаты будут. Во всяком случае, если анализы просто плановые в процессе диспансеризации или еще какого медосмотра.
Измученные этими познаниями мы в большинстве своем даже не представляем, сколько важного и — невероятно, но факт! — интересного упускаем. В полной мере оценить это можно было на днях на экскурсии по обновленной лаборатории «Инвитро» в Новосибирске.
Эта лаборатория — одна из пяти «инвитровских» лабораторий, существующих в России (есть еще в Казахстане, Украине, Белоруссии). Анализы в каждую из них привозят со всей страны. Итак, мифы и факты об анализах в вопросах и ответах.
***
Начнем как раз с того, зачем анализы куда-то увозят. Почему нельзя сделать их в том же медучреждении, где мы сдали свою кровушку и прочие биоматериалы. А вдруг они, извините, испортятся, пока едут? А вдруг по дороге их потеряют или перепутают? И еще вот это вот чувство обиженной гордости за малую родину: «У нас что, совсем ничего своего не осталось?!».
«Практически все медицинские анализы можно перевозить без потери их точности. Это уже аксиома. Но вначале она была выстрадана американскими, австралийскими и европейскими компаниями. Для нашей сферы очень многое сделали в этих странах. Небедных странах, надо сказать. Однако с изобретением первых медицинских анализаторов там поняли, что проще сделать большую централизованную лабораторию и выполнять в ней анализы на большом потоке без потери точности, чем в каждом медицинском учреждении строить что-то свое. Это дорого, — рассказывает главврач новосибирской лаборатории «Инвитро» Андрей Поздняков. — В любом медучреждении на западе есть своя мини-лаборатория, где делают анализы так называемые «цитозные» (от латинского cito — «срочно»), которые нужны прямо сейчас, при пациенте. Но 90 % анализов «цитовости» не требуют, поэтому их совершенно спокойно можно возить. Этот факт и разработанный принцип логистики принесли такой успех, что охватили весь мир.
Вот пример Германии, где очень неплохо выстроена медицина. Там две большие лаборатории. Огромные помещения — нечто среднее между корабельным доком и самолетным ангаром. Туда поступает конвейер анализов со всей страны и еще пары сопряженных стран Европы. Это очень удобно, потому что и врач, и пациент уверены: не важно, где анализы будут сданы — они в любом случае получат единую форму выдачи результата. России до этого, к сожалению, еще далеко, но мы пытаемся сделать примерно то же самое. В 2008 году в России появился огромный ГОСТ, который регламентирует все анализы, делающиеся на территории РФ, в том числе и то, как их транспортировать. Мы работаем, ориентируясь на этот ГОСТ, то есть, те анализы, которые мы возим, возить можно, и в России это подтверждено. Что до «потеряли» или «перепутали»: логистические ошибки составляют очень небольшой процент от того общего количества ошибок, которые могут быть на любом этапе изготовления анализов».
За день регистратура новосибирской лаборатории «Инвитро» обрабатывает около 5 000 заказов. Заказ — это чаще всего не одна пробирка. Среднестатистический пациент сдает две-три таких пробирки, некоторые — больше. Регистраторы распределяют заказ на те анализы, которые будут выполняться в стенах этой лаборатории, и те, что пойдут дальше. Есть важный момент — целесообразность выполнения всех видов анализов на одной площадке. Существуют анализы, которые сдаются редко. Зачем тогда «распылять» на все пять площадок редкие анализы, покупать для них оборудование и реагенты, если можно сосредоточить их на одной площадке? Например, в Новосибирск со всей страны едут анализы по части аллергенов и генетики.
***
Все мы порой сталкиваемся с тем, что за медуслуги приходится платить. А некоторые вообще предпочитают исключительно платную медицину. Каждому свое. Сейчас речь о том, почему так дорого! За традиционный общий анализ, извините, мочи — 240 рублей? А за кровь — 480? И это далеко не предел!
Не предел. Могло бы быть горааааздо дороже. Если бы своя полноценная лаборатория, как уже говорилось, была в каждом городе. Каждой, даже относительно небольшой лаборатории, нужна собственная станция водоподготовки. Любой прибор для своей жизнедеятельности потребляет очень большое количество воды. Иммунохимические анализаторы потребляют десятки литров воды в день, а «биохимики» — сотни литров, к ним со станции водоподготовки ведут отдельные шланги. Водопроводная вода приборам не подходит. И даже дистиллированная — нет. Только ионизированная, то есть вода, где кроме «аш-два-о» нет больше ничего. Именно такая вода обладает определенными биохимическими свойствами, которые пригодны для лабораторных приборов. Если они будут работать на другой воде, то через некоторое время начнут «глючить». Такая станция, стоящая немалых денег, — один из показателей качества любой автоматизированной лаборатории.
Далее: все приборы, которые здесь находятся, — очень скоростные. Работают они только на оригинальных реагентах.
«И приборы, и реагенты очень дорогие, — объясняет главврач лаборатории. — Чтобы уменьшить себестоимость одного анализа, эти приборы нужно загружать по максимуму. Чем больше прибор работает, тем меньше себестоимость анализа, тем он доступнее для потребителя. Когда у нас началась волна модернизации в здравоохранении, в медучреждения — федеральные, муниципальные — поставили достаточно большое количество приборов. Для инструментальной диагностики, лабораторной диагностики. Это было круто. Лаборанты, инструменталисты порадовались все, начали на них работать. А потом закончились расходные материалы, которые поставлялись вместе с приборами. И оказалось, что купить расходные материалы и поддерживать прибор в жизнеспособном состоянии — это нереально дорого. Ни одно медицинское учреждение не может себе позволить полноценную лабораторию. Она просто «сожрет» все деньги. Любой прибор, прежде чем запуститься, проверяет себя полностью, а значит — «кушает» реагенты. Реагенты имеют свои сроки годности. И если ты их не израсходовал в положенное время, а прибор нужно загружать хотя бы на 50 %, ты их потом выливаешь. Деньги выливаешь в унитаз. Ну, или еще куда-нибудь. Именно поэтому мы централизуемся. Выгоднее подвести логистику к пяти лабораториям со всей страны и загрузить приборы полностью, чем простаивать и делать анализы бриллиантовыми по себестоимости».
Раз уж зашла речь про использование оригинальных реагентов — еще один штришок к портрету. Тут будет говориться о качестве проделанной работы, а значит — о точности ваших анализов. Все это напрямую связано с прайсом любой лаборатории. Увы, этот тот случай, когда «хорошо» — не может быть «дешево».
Практически все современные приборы «заточены» под свои оригинальные реагенты. При использовании других получится, как в анекдоте про девушку, которая могла печатать со скоростью 1 000 знаков в минуту. «Да, — говорит, — могу, правда, получается фигня какая-то». Реагенты в итоговой сумме стоят гораздо больше чем сами приборы. Это очень большие суммы. Поэтому, если хотите узнать, качественно ли делает анализы лаборатория, в которую вы обратились, выясните, на каких реагентах она работает.
А еще узнайте про контроль качества. Систем контроля качества две: внешний и внутренний контроль. Любая лаборатория, которая есть в РФ, независимо от формы собственности, должна участвовать во внешнем контроле качества. Вот как это делается.
«Есть федеральная система внешней оценки качества — большая правительственная лаборатория в Москве, которая по всем городам и весям, где есть какие-то лаборатории, рассылает пробирки с пожеланием выполнить из нее, например, глюкозу. Мы отсылаем результат. Они говорят: «Хорошо». То есть, они там определили уровень глюкозы, потом прислали эту пробирку нам, мы его тоже определили. Цифры совпали — значит, мы все сделали правильно», — рассказывает Андрей Поздняков.
Некоторые тесты, подлежащие внешней оценке качества, контролируются раз в месяц, некоторые — раз в три месяца. В этом смысле — куда им до внутреннего контроля. Потому что он — процедура даже не ежедневная, а «ежевключательная». То есть, происходит она при каждом включении каждого прибора.
Андрей Поздняков: «Любой прибор — это железяка. Очень умная, но просто железяка. Он понятия не имеет, что сегодня будет выполнять. То ли ему дадут кровь какого-то здорового человека, который медосмотр проходит, и у него просто уровень глюкозы надо проверить, то ли мы задействуем все 60 параметров. Прибор не знает этого, и соответственно он должен быть готов ко всему. У него в программе прописано, что прежде чем принимать в работу наши пробирки с человеческими материалами, он должен проверить все, что у него «зашито» в мозгах и стоит «на борту». То есть, все 60 тестов должны быть готовы к правильному выполнению. Для того чтобы их проверить, он должен использовать контрольные материалы. Они поступают вместе с реагентами и стоят не меньших денег. Например, в 2016 году наша лаборатория на все системы внешнего контроля качества потратила порядка 800 тысяч рублей, а на внутренний контроль качества — около трех миллионов. Итого — четыре миллиона только на то, чтобы быть уверенными, что мы работаем правильно».
Если хотите проверить лабораторию, узнайте не только, в каких именно контролях качества она участвует, но и по каким параметрам. Это важно, потому что получить «грамоту на стеночку» можно за каждое прохождение процедуры внешнего контроля. Только там может быть внизу мелким шрифтом написано, что лаборатория успешно прошла этот контроль по одному тесту, а надо-то — по всем. Да, дорого. Но надо.
***
Ну а теперь непосредственно к процессу сдачи анализов. С чего он начинается? Не с того, как вы зашли в процедурный кабинет, нет, намного раньше. С мысли. Либо пациент задумывается, не сдать ли ему чего-нибудь; либо врач — не отправить ли ему пациента чего-нибудь сдать. Хорошо, если эти возникшие мысли «правильные». В ординаторской новосибирской лаборатории «Инвитро» висит распечатанный афоризм основоположника доказательной медицины Арчи Кохрейна. Суть его в следующем: назначая любой анализ, подумайте, что вы будете делать а) в случае отрицательного результата и б) в случае положительного результата. Если ответ будет одинаков — то зачем вам анализ?
Тем не менее, анализы идут сдавать практически все, кого туда послали. И тут начинается стадия подготовки. Ох уж эта подготовка. Кто хоть раз втихаря слопал перед сдачей анализов печенюшку или кусочек сыра — тот я. «Уж очень кушать хочется, а медсестра, которая кровь брать будет, — она же не узнает…».
Не узнает. Зато знайте вы — так можно делать. Но только если результаты анализа вам не важны. Хотя тогда зачем вообще тратить на его сдачу время, силы и деньги (не свои собственные, так бюджетные).
«Все знают — анализы нужно сдавать натощак. Что же такое это «натощак»? Кто-то решает: «Раз уж я завтра пойду анализы сдавать, я сутки поголодаю — заодно и вес сброшу». А кто-то придет сдавать анализы и скажет: «Ну да, я натощак. Ну, я там в 12 ночи покушал борщечка с салом, потом еще компотик попил. Но я-то голодный! Значит, я натощак». И то, и другое — неправильно. «Натощак» — понятие по времени очень ограниченное, это 8-12 часов после еды», — уточняет Поздняков.
Есть и другие тонкости в сдаче анализов. Гормоны лучше всего сдавать утром. Любые посевы — когда в той области, из которой мы сдаем посев, полностью исключены какие-либо химические воздействия. То есть, если мы сдаем посев изо рта (при ангине, например), перед этим нельзя не то что есть и пить, а еще и зубы чистить и аэрозолями в рот пшикать. Даже лечебными. Иначе все это скажется на результатах.
И еще – не расстраивайтесь и не нервничайте, если вам предписали сдавать кровь из вены. «А может быть, лучше из пальца?» — нет. Хуже. Кровь из пальца — плохой вариант. В уважающих себя лабораториях ее принимают только если анализ сдан ребенком и только — в пределах того города, где эта лаборатория находится. Потому что, вопреки распространенному мнению, кровь из пальца — это неправильный стандарт. Весь мир для изготовления общего анализа крови работает на венозной крови. Это цельная кровь, которая имеет все полноценные свойства крови. Капиллярная же кровь в силу ее взятия (помните — «секатор» такой железный, который до кости прокалывает, потом медсестра начинает на место прокола давить, человек потеет, боится, у него кровь не течет)— это уже кровь минимум с примесями тканевой жидкости, пота. Она уже разбавлена, то есть значения уже занижены. К тому же, капиллярная кровь практически нетранспортабельна. И еще очень важный момент — сдав венозную кровь, человек получит адекватный результат, который при необходимости можно перепроверить хоть десять раз, использовав ту же пробирку. Капиллярную кровь перепроверить невозможно — что сделано, то сделано.
***
В процедурном отделении любой поликлиники каждое утро одна и та же картина. Толпа голодных злых невыспавшихся пациентов в зоне некомфорта. Медсестра в процедурном кабинете, которая, как правило, со смены. Она уже устала: 23 часа отбегала. Ей бы быстрее чего-нибудь взять и уйти домой. Процедурный кабинет по СанПиНам — как правило, 12 «квадратов». Больше можно, меньше нельзя. Вот на этих самых 12-ти квадратных метрах можно сделать невероятное количество ошибок. И если вы внутри этой самой стандартной картины «Утро в процедурке», вы не можете быть уверенным в том, что ваши анализы ошибки минуют. Увы.
Андрей Поздняков: «Пробовали читать записи врачей, пусть даже обычные слова? Хорошо получалось? Не очень, правда? И вот люди с такими направлениями идут к медсестре. «Триглецериды» — «пропион» — «глюконат чего-то там»… Врач написал направление на какой-то анализ и все нормально типа. Чего написал, зачем? Бог его знает. Даже уже поняв неправильно анализ, который был назначен врачом, — все, дальше его можно не делать, потому что он будет не тот. Но это еще не все. Медсестры тоже обладают интересным почерком. К тому же — помните, как раньше анализы метились? Пробирочка, бумажечка на мыльце наклеенная, все расплылось… Все это — банальные вещи, которые влияют на результаты, которые мы получаем. Сама по себе технология взятия анализа банальна. Но можно допустить очень много ошибок, взяв анализ не в ту пробирку. Мы думаем, что пробирка одна, и туда льется вся кровь. Ничего подобного. Для определенной категории анализов существуют определенные категории пробирок. Если медсестра их перепутает, анализ не получится. Затем с пробиркой, после того как анализ взят, нужно что-то сделать. Как минимум ее промаркировать. Но медсестра, к которой идет поток пациентов, понаставила ряд неподписанных пробирок с кровью, а потом думает: «Где тут была кровь Иванова, а где — Петрова?». Так было раньше. Человек часто получал не свои анализы».
Это были ужастики. Теперь — советы, как их избежать. Собираясь сдать анализы, узнайте, есть ли в лаборатории, куда они отправятся, ЛИС. Это информационная система, которая связывает все подразделения лаборатории и медицинские офисы, если они имеются у этой компании. Лучше, если есть и ЛИС, и офисы — тогда не только обработка, но и сдача анализов окажутся «в одних руках» и количество возможных ошибок будет минимизировано.
Умная ЛИС данные пациента преобразует в шрих-код. Пациент, зарегистрировавшись у администратора, проверяет все данные, убеждается, что все правильно, и проходит в процедурный кабинет. Там его ждет медсестра. Ей не нужно держать в голове названия 50-ти пробирок и 1 700 тестов: нужны только талант в прокалывании вен и умение читать. Потому что медсестра уже видит адресованную ей информацию, которая касается именно этого пациента и больше никого. Она читает, что нужно взять пробирку с красной крышкой, пробирку с голубой крышкой и пробирку с сиреневой крышкой. Именно в этой последовательности. После взятия материала медсестра показывает пробирку пациенту. Спрашивает: «Ваша?». «Моя», — отвечает пациент. Затем медсестра берет наклейку с штрих-кодом и при пациенте приклеивает их на пробирки. Оторвать эти наклейки от вакуумного сосуда довольно сложно. Это позволяет избежать ошибки с перепутыванием материала — пациент уверен, что его кровь промаркировали его штрих-кодом. Для него там же указана его фамилия — пациенты, в отличие от приборов, «язык черточек» знать не обязаны. Все — пациент свободен, а анализы начинают готовить к отправке в лабораторию. Там в регистратуре их разбирают. Вручную. Вдумчиво и внимательно, но все-таки вручную. Дальше будет автоматизировано все, что только возможно.
Андрей Поздняков: «Соотношение ошибок в анализах на преаналитическом и аналитическом этапе — примерно 95 % к 5 %. Лаборатория с адекватным оборудованием, адекватными людьми и контролем качества очень редко ошибается. Как показывает многолетняя практика, железо не врет. Чем больше автоматов, тем меньше ошибок».
Все повторяющаяся тема ошибок наводит на грустные мысли. Сейчас самая — известная история, где результат анализов еще не назван официально ошибкой, но вызывает очень много вопросов, — это история «пьяного мальчика». Шестилетний Алеша, гуляя с дедушкой, погиб в Подмосковье во дворе своего дома — ребенка сбил автомобиль. Проверив причины смерти ребенка, эксперты заявили: в его крови — 2,7 промилле. Сейчас родные Алеши — между прочим, благополучная семья — доказывают, что их малыш не мог быть мертвецки пьян. Делом занимается следственный комитет. Пока идут проверки и расследование, экспертный мир обсуждает то, как мог анализ детской крови дать такой результат. Ошибка коллег? И если да, то какая — нечаянная или допущенная специально?
Андрей Поздняков: «Я думаю, что там была не ошибка в анализах, а постмортальное введение этилового спирта. Потому что такую ситуацию иначе не могу объяснить. Определение этанола в крови — это очень понятный в технологическом плане анализ, соответственно, очень сложно ошибиться. Тем более, что алкоголь распадается очень быстро — до двух суток. Так что, думаю, там была сделана инъекция».
Возвращаясь к нашим приборам, которые не врут, — они в новосибирской лаборатории полноценные члены коллектива. Даже с именами. И с соответствующим характером. Например, Хаус, проверяющий биоматериалы на инфекции, порой вредничает.
***
Самый «видный» агрегат в лаборатории — сортировочная станция. «Видный» — потому что практически все остальные приборы работают без какого-либо видимого движения, так что несведущему человеку ничего не понятно. А тут все ясно — поступившие в лабораторию приборки распределяются по штативам в зависимости от вида анализов, которые предстоит сделать, а отработанные пробирки — в архив. Уже на этом этапе ручная работа перестает приветствоваться. В том числе и потому, что пробирки нужно вскрыть. Это тоже делает сортировочная станция. Не столько потому, что вручную долго. Важнее то, что любая кровь — потенциально заразный материал.
Андрей Поздняков: «У нас очень часто сдают кровь на ВИЧ. Причем, делают это люди, уверенные в своем здоровье, — это нужно при медосмотрах, профосмотрах, при трудоустройстве, плановой госпитализации, беременным тоже. Из года в год у нас статистика по положительным анализам на ВИЧ — от 1,7% до 2 %. Каждая 50-я пробирка — положительная. Причем, я говорю о результате, который уже подтвержден центрами СПИД. Мы сами не выдаем таких результатов — как только мы получаем их и перепроверяем, они отправляются в экспертные лаборатории центра СПИД. Так предписано законодательство России. Уже эти центры выдают окончательный подтверждающий положительный результат и отсекают отрицательные анализы. Таких, к сожалению, очень мало. Вы вдумайтесь — каждая 50-я пробирка! Мы при этом — не срез общества, у нас проверяются люди, у которых есть деньги как минимум на анализ. А сколько таких инфицированных в реальности? Я не просто так вас пугаю. Подумайте об этом. ВИЧ уже давно ушел из круга наркоманов, он пошел в массы».
Автоматизирована и «раскапка» анализов —еще один ошибкоемкий поток. Прибор берет кровь из пробирок пациентов и переносит в нужную лунку — чтобы не думал лаборант, что он капнул я лунку кровь Иванова, а то была кровь Петрова.
В лаборатории есть кабинеты, где можно походить и посмотреть на приборы, которые делают общий анализ крови или мочи, например. А есть такие, куда экскурсантов не заведут. Да что говорить об обычных посетителях — здесь и сотрудники перемещаются в особом режиме. Особый режим изоляции. Особый режим кварцевания. Особая система вентиляции. Есть зоны, где двери автоматически блокируются: возможность открыть сразу две двери исключается. Материалы сортируются на два потока в зависимости от группы патогенности и передаются изолированно друг от друга. Тут проходит исследование определенных участков генома человека и различных микроорганизмов, которыми человек потенциально может быть инфицирован. Спектр исследований довольно широк. Например: половые инфекции, гепатиты В и С. Здесь более 50-ти инфекционных маркеров и более 209-ти генетических маркеров различных патологий. Все это — лаборатория ПЦР, она работает с ДНК/РНК. Выделенные ДНК/РНК — очень маленькая, но очень устойчивая к внешней среде зараза. Эта самая «опасная» лаборатория работает с самыми редкими и необычными анализами.
Андрей Поздняков: «Анализов на наследственные моногенные заболевания может быть всего два-три-четыре в год на всю страну. Какие это болезни? Ну, например болезнь Шарко-Мари-Тута (приводит к прогрессирующей мышечной атрофии, начинающейся с поражения ступней и ног и заканчивая поражением рук – прим. ред. Вот у нас есть прайс. Половина его — это редкие наследственные генетические синдромы. Да, они редкие, но в совокупности их достаточно немалое количество. В целом в лабораторию ПЦР поступает примерно 42 тысячи тестов в месяц».
Еще отсюда уходят анализы в суды. Чаще всего — для установления отцовства. Для лабораторий разработаны определенные инструкции, при соблюдении которых результаты анализов обретают юридическую силу. Чтобы это произошло, приглашаются понятые, пробирки определенным образом маркируются и в присутствии всех запаковываются. Все. Кто-то станет отцом. Или лишится этого статуса. Как повезет.
***
Но вот анализы готовы, и пациенту надо передать результаты. Как это сделать, если пациентов каждый день — тысячи? Кто будет эти бумажки заполнять? И где гарантия, что заполнит правильно?
«Если бы мы делали это от руки, нам надо было бы пристроить еще один этаж, где сидели бы только одни писарчуки, которые с приборов на бланки переносили бы результаты. Все — лабораторию можно было бы сразу закрывать, — шутит ее главврач. — Ручные переносы — это сразу столько ошибок! Вот представьте — переписать все параметры биохимического анализа крови. Все они примерно в таких значениях: 25,1; 5,8; 3,57 и так далее. Первый анализ человек перепишет минуты за три внимательно. Второй и третий тоже, наверное, перепишет. На десятом он начнет ошибаться. А у нас есть несколько очень скоростных комбайнов. Например, тот, что делает биохимию, выполняет 1 200 тестов в час. Один. А здесь их три. Так вот, все наши приборы тоже интегрированы в ЛИС. Это не менее важно, чем производство анализов. Все, что делается с приборов, автоматически через ЛИС попадает в форму выдачи результатов. Никаких ручных переносов».
В больших лабораториях типа новосибирской есть люди, которые весь день ни к каким приборам не подходят — только сидят за мониторами и смотрят на экраны. Это врачи смены. Они следят за поступающими результатами анализов. Те помечаются разными цветами. Нормальные — зеленым иди серым, а патологические — красным. Если врач смены видит патологический результат, он останавливает процесс выдачи результата пациенту и организует проверку анализа — нет ли там какой ошибки. При необходимости анализ переделывается, особенно, если это касается ситуаций критических. В медицине есть такое понятие — «ургентная ситуация». Это значит — «неотложная». Если в лаборатории видят анализ, который указывает, например, на критически низкий или чрезмерно высокий уровень глюкозы — врач смены обязан быстро уведомить об этом либо пациента, либо его лечащего врача.
На этом постаналитический этап работы для лаборатории заканчивается. В некоторых случаях – к сожалению. Пациент или врач видят результат. И у них в голове возникает мысль. С нее все начиналось, на ней все и завершается.
Андрей Поздняков: «Хорошо, если эта мысль — правильная. Если же возникает мысль «Зачем я все это сдавал», — это мысль неправильная. Люди должны понять: анализ нужен, чтобы совершать какие-то действия, а не чтобы его на стенку повесить и радоваться».
Ирина Костина
